1. Background
2. Définition

Les cancers du rein regroupent un ensemble de tumeurs malignes développées à partir du parenchyme rénal. Bien que les types histologiques varient selon l’âge, 80% des cas sont des néphroblastomes (tumeurs de Wilms).

1. Épidémiologie

-Rare : 7-8% des cancers de l’enfant

-Différents type histologique

Néphroblastome (TW): Le plus fréquent, 85%

Carcinome rénale (CR): en deuxième position, 5%

Sarcome à cellule clair (SCC) : en troisième position, 3%

Néphrome mésoblastique (NM): 3%

Tumeur rhabdoïde (TR): 2%

Autres : 2%

Type histologique varie selon l’âge

1. Particularités

-Contexte génétique dans 10% des cas

Syndrome de WAGR (tumeur de Wilms, Aniridie, anomalies Génito-urinaire, Retard mental)

Syndrome de Denys-Drash (sclérose mésangiale diffuse, anomalies du développement sexuel)

Syndrome de Wiedmann Beckwith (hémihypertrophie, macroglossie, omphalocèle, viscéromégalie)

Syndrome de Simpson-Golabi-Behmel (macrosomie, dysmorphie faciale, malformations vertébrales, anoamlie membres, viscéromégalie, atteinte génitale, déficience intellectuelle)

Syndrome de Perlman

Syndrome de Sotos

• Atteinte rénale propre
• Risque de tumeur controlatérale :Surveillance tous les 3-4 mois pendant 7 ans

2. Rappels histologiques

2.1)     Néphroblastome

Tumeur associant dans des proportions variables d’une  composante épithéliale, d’une composante mésenchymateuse ou stromale et d’une composante blastémateuse +/- Anaplasie (focale, diffuse).

Classification de l’International Society of Pediatric Oncology (SIOP)

1. Histologie favorable :
   • Tumeur stromale : Prédominance de tissu conjonctif.
   • Tumeur épithéliale : Prédominance de structures tubulaires et glomérulaires.
   • Tumeur mixte : Composée de tissus stromal et épithélial en proportions variables.
2. Histologie défavorable :
   • Blastème prédominant : Présence majeure de cellules blastemales, résistant à la chimiothérapie.
   • Anaplasie : Caractérisée par une augmentation de la taille nucléaire, un polymorphisme nucléaire, et une hyperchromasie. L’anaplasie peut être focale ou diffuse.
     • Anaplasie focale : Zones d’anaplasie limitées et localisées.
     • Anaplasie diffuse : Zones d’anaplasie étendues et généralisées.

Classification de l’International Society of Pediatric Oncology (SIOP) et de la Children’s Oncology Group

• Néphrome mésoblastique

Tumeur conjonctive de bas grade  avec 3 types histologiques

-Classique (leiomyome-like) = fibromatose infantile rénale

-Cellulaire = fibrosarcome infantiler rénal (Transcrit de fusion ETV6-NTRK3 / EML4–NTRK3)

-Mixte

• Tumeur rhabdoïde

-Tumeur présentant des cellules rhabdoïdes (inclusions éisonophiles intra-cytoplasmiques, noyau volumineux excentré, nucléole proéminent) avec une densité cellulaire forte et des nappes de cellules non cohésives.

-Immunohistochimie : expression de vimentine, cytokératines, EMA, S-100, Desmine, Myoglobine

-Biologie moléculaire : Perte d’expression d’INI1/SMARCB1

• Carcinome rénal

Tumeur d’architecture papillaire avec des microcalcifications

Biologie moléculaire : CK +/- , CD10++, PAX2++, PAX8++, TFE3 ou TFEB : – TFE3 : Melan A et HMB45 +/-, TFE3 +++

• Sarcome à cellule claire

 Nids/cordons de cellules tumorales séparés par des septa fibrovasculaires branchés

Immunohistochimie : vimentine, Bcl2, Cycline D1, BCOR

Biologie moléculaire : Transcrit de fusionYWHAE-NUTM2B(FAM22), t(10;17)(q22;p13) :

                          Transcrit de fusion BCOR-CCNB3 – Enfants plus âgés (8-14ans)

3. Diagnostic clinique

• Signes fonctionnels

Asymptomatique

Si compression : douleur, troubles digestifs

• Signes généraux

Fièvre

Perte de poids

Hypertension artérielle

• Signes physiques

-Masse abdominale

Indolore

Contact lombaire

Surface lisse ou bosselée

Consistance ferme ou dure

– Hématurie macroscopique

-Signes de compression : Varicocèle

-Signes de rupture (urgence thérapeutique) : Pâleur, douleur, défense, contracture

-Bandelette urinaire 

4. Diagnostic paraclinique
5. Standards

• Biologie

-NFS, GsRH, hémostase

-Créatininémie, urémie, ionogramme sanguin, ionogramme urinaire

-Calcémie, Catécholamines (sang, urines)

-LDH

-Protidémie

• Imagerie

-Échographie abdomino-pelvienne

Signe de l’éperon

Analyse de la tumeur : Masse solide et ou kystique à échogénicité hétérogène, bien délimitée, avec des zones hypoéchogènes discrètes correspondant à la nécrose, provoquant une distorsion et un déplacement du système collecteur et de la capsule. Apprécier la taille en 3 dimensions.

Rapports vasculaires (Pédicules rénaux, Aorte et ses branches)

Recherche de thrombus (Échographie doppler ++)

Recherche de métastase au niveau du foie ou de l’abdomen

Rein controlatéral

-Radiographie du thorax de face et de profil 

Recherche de métastases pulmonaires sous forme de lésions blanches arrondies, souvent situées à la périphérie des poumons.

-TDM TAP avec injection de PDC / TDM Thoracique et IRM Abdomino-pelvienne

Analyse de la tumeur : Masse intrarénale sphérique, hétérogène avec des calcifications et de la graisse. Bien délimitée, avec une atténuation mixte, un léger rehaussement après contraste, des zones kystiques dues à des hémorragies et à la nécrose. Signal faible sur les images pondérées en Hyposignal T1 et hypersignal T2. Apprécier taille dans les 3 dimensions

Anatomie vasculaire

Envahissements

Rein controlatéral

Métastases

Thrombus

– Niveau I: thrombus < 2cm dans VCI

– Niveau II: VCI infra-hépatique

– Niveau III: VCI rétro-hépatique

– Niveau IV: VCI supra-hépatique

NB : si niveau supérieur du thrombus

• VCI / veines sus-hépatiques : Sd de Budd Chiari aigü
• VCI supra-hépatique : Insuffisance cardiaque aiguë, Embolie pulmonaire
• Diagnostic présomptif de néphroblastome devant :

-Âge (7 mois – 10 ans)

-Rapidité évolutive

-Imagerie typique

• Pas de biopsie, prise en charge thérapeutique sans preuve histologique

• Pas de diagnostic présomptif et indication de biopsie devant :

-Âge > 10 ans

-Infection urinaire

-Biologie atypique : hypercalcémie, Syndrome inflammatoire, élevation des cathécolamines

-Imagerie non typique

Calcifications, adénopathies volumineuses, Parenchyme rénal non visible

-Métastase non habituelle (non pulmonaire, non hépatique)

Procédure biopsie

Voie percutanée postérieure, rétropéritonéale (pas de biopsie transpéritonéale)

Ponction à l’aiguille fine (18 G)

Échoguidée

Contre-indication des biopsies chirurgicales ou avec une aiguille <18G  => stade III d’emblée

1. Recommandations locales

Biologie

Imagerie : Échographie abdomino-pelvienne, radiographie du thorax F/P et TDM TAP

Même indication de biopsie

5. Traitement
6. Standards

1) International Society of Pediatric Oncology (SIOP)

• Chirurgie d’emblée

– Nourrissons < 3 mois, adolescents

– Tumeurs kystiques sans composante charnue

– Urgence chirurgicale

Rupture tumorale avec hémodynamique instable

Occlusion réfractaire au traitement médicale

• Chimiothérapie pré-opératoire 

-7 mois à 7 ans

-Entre 3 et 6 mois : discussion de l’indication en RCP

-Entre 7 ans et 10 ans : Discussion de l’indication en RCP

Actinomycine-D

Vincristine

Adriamycine

• Chirurgie

-Après 4 semaines de chimiothérapie

-Après 6 semaines de chimiothérapie : métastases, thrombus cave, bilatérales

• Néphrectomie totale élargie (R0)

Abord transversale en débordant la ligne médiane Transpéritonéale

Décollement colo-pariétal et cadre duodénal pour accéder à la VCI

Rester à l’extérieur de la loge rénale

Décoller rein latéralement et en bas

Ligature de l’uretère le plus bas possible

Abord de l’axe aorto-cave de bas en haut

Tumeur G : attention à Artère rénale droite et AMS / Tumeur D : attention à Veine rénale G

Si thrombus VCI infradiafragmatique et infrahépatique non adhérent :  extraction par cavotomie ou par cathéter à ballonnet de Fogarty ou de Foley

Isoler pédicule

Ligature artère rénale puis veine rénale

Picking ganglionnaire (> 7 ganglions) : Hilaire, espace aorto-cave, à distance si anormalement large

• Chirurgie conservatrice 

-Indications 

Sur décision RCP

TW bilatérale ou sur rein unique

TW sur syndrome prédisposant

Conditions

Tumeur unifocale & polaire

Périphérique ou centrale mais à distance des éléments vasculaires

Faible volume (<300mL), stable ou régressive sous CT

Limites

Absence de rupture préopératoire

Nettes avec le parenchyme sain

Sans envahissement pyélo-caliciel

Pas thrombus veineux

Pas d’envahissement LN

Pas d’infiltration organes de voisinage

Préservant > 50% parenchyme rénal sain

Technique 

Abord de la loge rénale

Repérage (imagerie 3D, échographie per-opératoire)

Préservation parenchyme rénal

Peu de clampages

Vasodilatateurs

• Compte rendu-post-opératoire

Stade chirurgical

Stade I : La tumeur est réséquée avec une marge claire.

Stade II : La tumeur est macroscopiquement complètement réséquée.Il y a des ganglions abdominaux impliqués (suspectés).

Stade III : La tumeur est incomplètement réséquée ou rompue, ou il y a une extension vasculaire.

Poids de la tumeur

Inspection rein controlatéral si indiqué

Apparence veine rénale, veine cave, capsule tumorale ganglions lymphatiques : (normaux, suspects, paroi infiltrée, thrombose)

Excision complète ou incomplète, ou la biopsie, seront également enregistrées

Autre structure suspecte ou envahie Complications rupture tumorale (majeure/mineure), hémorragie importante (> 50 ml/kg), hypotension, arrêt cardiaque, lésion vasculaire, obstruction de la veine cave inférieure, infarctus intestinal, lésion intestinale, lésion splénique, lésion hépatique

Résection ou biopsie autre organe viscéral (en raison d’une lésion)

• Chimiothérapie et Radiothérapie postopératoire

Fonction du stade local

Fonction des résultats anatomopathologiques

Chimiothérapie 

Tous les patients sauf ceux ayant une tumeur de stade I à faible risque.

Actinomycine-D, Vincristine, Adriamycine, Etoposide, cyclophosphamide, Carboplatine

Radiothérapie 

Délai : 10 jours suivant la chirurgie

Radiothérapie abdominale totale : histologie de risque intermédiaire ou élevé avec une rupture tumoral majeur préopératoire ou peropératoire, ou dépôts péritonéaux macroscopiques

Radiothérapie locale : Stade III et stade IV

Radiothérapie pulmonaire : métastases pulmonaires persistante après dixième semaine postopératoire.

2)Protocole Children’s Oncology Group (COG, NTWS)

• Chirurgie d’emblée

Devant toutes les tumeurs opérable

Si tumeur très volumineuse : biopsie

• Chimiothérapie pré opératoire

–  tumeur non opérable

–  thrombose de la veine cave

Doxorubicin, Dactinomycin and Vincristine

• Chimiothérapie adjuvante

Tous les patients

Exception : enfants de moins de 2 ans avec tumeur de stade I à histologie favorable pesant moins de 550 g, ayant des ganglions lymphatiques prélevés et confirmés négatifs.

• Radiothérapie postopératoire

Délai : 10 jours suivant la radiothérapie

Tous les patients stade III, au niveau du lit tumoral

1. Recommandations locales

Recommendations de l’International Society of Pediatric Oncology (SIOP)

6. Surveillance

Trois premières années : Examen physique et échographie abdominale

Tous les 3 mois pendant la première année

Tous les 6 mois pendant deuxième et troisième année

7. Prévention
8. Secondaire

-Surveillance des patients à risque génétique : Examen physique et échographie abdominale tous les 3 mois pendant 7 ans.

-Dépistage prénatal : Identification précoce de malformations pouvant passer inaperçu à la naissance et pouvant rentrer dans un cadre syndromique prédisposant.

-Conseil génétiques : Pour les familles avec une histoire de syndromes héréditaires pour identifier les enfants à haut risque.

1. Tertiaire

-Suivi post-traitement rigoureux : Suivi régulier après traitement selon les recommandations,

-Réhabilitation et soins palliatifs : Pour les patients ayant survécu au cancer, fournir des services de réhabilitation pour traiter les effets secondaires à long terme du traitement